E-recepta w wielu aptekach: złudna wygoda, realna utrata i niszczenie uznanych zasad opieki farmaceutycznej – Polski decydent zawsze potrafi zawrócić kijem Wisłę. 

Wygoda czy bezpieczeństwo?

Pomysł, by pacjent mógł realizować jedną e-receptę w kilku aptekach, przedstawia się jako nowoczesne udogodnienie. W rzeczywistości jednak jest to rozwiązanie, które rozbija ciągłość farmakoterapii, niszczy relację farmaceuta–pacjent i prowadzi do zaniku adherence – czyli przestrzegania zaleceń terapeutycznych , problem z którym zmaga powołany „Zespół ds. Adherence". Z punktu widzenia systemowego i naukowego to nie postęp, lecz regres. Bo farmaceuta nie jest od „wydania" produktu, ale od opieki nad pacjentem. A opieka z ograniczeniem kontaktu z „swoim farmaceutą", danych i czasu przestaje istnieć. Tego od lat uczą nas na uczelniach, przytaczając paradygmaty związane z samą definicją opieki farmaceutycznej (1–3). Każda usługa – przegląd lekowy, nowy lek czy szczepienia – wymaga podejścia holistycznego. A właśnie to podejście zostało zamienione „na drobne".

Pacjent będzie biegał między aptekami; duzi sobie poradzą, ale mali nie.


W perspektywie oznacza to, że – jak wielokrotnie już prognozowano – pozostanie ok. 7500 aptek.
Czy Twoja apteka przetrwa?
Nie.
Czy farmaceuci stracą pracę?
Tak.


Realizacja recepty ≠ adherence

System, który pozwala pacjentowi zrealizować receptę i wykupywać poszczególne leki w różnych aptekach, rejestruje tylko realizację recepty – moment, w którym lek został odebrany.
Nie mówi nic o tym, czy pacjent:

przyjął lek,
stosuje go regularnie,
rozumie terapię,
ani czy pojawiły się działania niepożądane.
Adherence, czyli rzeczywiste przestrzeganie zaleceń, to coś zupełnie innego. To przede wszystkim interwencja prowadzona przez farmaceutów, która – jeśli naukowo zwalidowana – poprawia adherence nawet do 10% (2,3). Tylko na tym buduje się realnie rzeczywisty przychód, który jest tracony na skutek dezinformacji i utraty zaufania do leków przez pacjentów. Skoro leki z jednej recepty mogą być odebrane z wielu miejsc, jak sprawdzić, czy udzielono porady do każdego leku? Wydawanie leków, to proces wymagający relacji, zaufania i czasu – elementów, które giną w systemie opartym na „wydawaniu", a nie na „opiece".

Hepler i Strand już w 1990 roku w przełomowym artykule "Opportunities and Responsibilities in Pharmaceutical Care" podkreślili, że

„Pharmaceutical care requires more than dispensing — it requires caring." (1)

Trzydzieści pięć lat później wciąż próbujemy zrozumieć, że wydanie leku nie jest podejściem holistycznym do leczenia, wylewamy wszystkie założenia z kąpielą.


System wydawania w wielu aptekach leków z jednej recepty nie zapewni jakości

Każda reforma, nawet ta nieprzemyślana z perspektywy systemowej, która sprowadza farmaceutę do roli sprzedawcy, niszczy to, co w opiece farmaceutycznej kluczowe – czas i przestrzeń dla pacjenta. Opieka nie dzieje się w pośpiechu. Nie da się zbudować atmosfery zaufania, jeśli pacjent co wizytę trafia do innej apteki, a farmaceuta nie zna jego pełnej historii. Małe apteki, oparte na relacjach i zaufaniu, z uwagi na niską siłę negocjacyjną padną w zderzeniu z dużymi sieciami o silnej pozycji rynkowej. W takim systemie nikt nie będzie się koncentrował ani na pacjencie, ani na produkcie. Liczyć się będzie tylko zrealizowanie kolejnej pozycji z recepty. To nie jest troska – to dystrybucja, zaprzeczenie całego dziedzictwa naukowego prof. Lindy Strand i prof. Charlesa Heplera (1,3). Właściwie, to już możemy oddać Nasze zadania robotom.


Jedni zyskają, ale daleko idącej perspektywie pacjenci stracą

W krótkiej perspektywie zyskają „duzi" – większa mobilność pacjenta to większy obrót.
Ale prawdziwe pytanie brzmi: na czym zarabia system ochrony zdrowia – na sprzedaży czy na zdrowiu? Oczywiście, że na tym drugim, ale musi to rozumieć. Aby jednak opieka farmaceutyczna mogła przynosić realny efekt, trzeba zarządzać brakami, analizować wykorzystanie leków przez pacjenta, rozumieć jego zachowania terapeutyczne. To jest tylko możliwe jeśli pacjent jest lojalny do jednego miejsca. Bo co z tego, że pacjent wykupi leki, jeśli ich nie przyjmuje? W dłuższej perspektywie system traci kontrolę nad adherence, a więc nad skutecznością terapii. Zabijamy opiekę farmaceutyczną po raz kolejny.

Farmaceuta traci możliwość zaawansowanej interwencji, pacjent traci opiekuna, a państwo – narzędzie kontroli efektywności leczenia. Tymczasem powołany zespół ds. adherence, którego wypracowanie rozwiązania, w żaden sposób nie dadzą rady wesprzeć procesu poprawy adherence na rozproszonych usługach, które nie będą realizowane zgodnie z pierwotnym założeniami. zjawiska z możliwością realizacji recepty w wielu aptekach.
A to właśnie w tym miejscu umiera fundament adherence.

Bo lek działa tylko wtedy, gdy jest przyjmowany, a nie kupiony. Ale pacjenta będzie zadowolony.


Kto rozliczy usługę opieki farmaceutycznej, gdy usługi nie widać?

Wraz z rozproszeniem realizacji recepty pojawia się pytanie, którego nikt nie chce zadać:
jak rozliczyć usługi opieki farmaceutycznej, jeśli nad pacjentem nie ma jednego opiekuna, tylko jest kilku?

Jeżeli lek wydadzą trzy różne apteki, to:

  • kto otrzyma wynagrodzenie za przegląd lekowy?
  • kto będzie odpowiedzialny za monitorowanie nowego leku?
  • kto zweryfikuje działania niepożądane i dokona wpisu do dokumentacji?


W proponowanym modelu nikt nie będzie widział tego holistycznie. A brak wglądu farmaceutów w dokumentację medyczną pacjenta sprawia, że nawet najlepsze intencje nie mają znaczenia – bo nie ma danych, z którymi można pracować (2). To systemowa porażka, w której żadna forma „opieki farmaceutycznej" nie będzie realna – tylko deklaratywna.


Podsumowanie: koszt liberalizacji to utrata ludzi

E-recepta to potężne narzędzie – ale tylko wtedy, gdy tworzone rozwiązania są w oparciu o konkretne założenia i ocenę tej zmiany w daleko idącej perspektywie. Model, w którym pacjent może wykupywać każdy lek w innej aptece, niszczy spójność opieki farmaceutycznej, pogłębia chaos danych i w efekcie obniża adherence oraz bezpieczeństwo pacjentów (3). To system, w którym jedni pozornie zyskają na obrocie, ale pacjenci stracą potencjalne korzyści z nadzoru nad farmakoterapią, a farmaceuci – swoją zawodową tożsamość i miejsca pracy daleko idącej perspektywie „skanibalizowania" małych aptek. Bo w świecie, gdzie opieka zostaje zastąpiona dystrybucją, liczba potrzebnych farmaceutów spadnie proporcjonalnie do wartości ich relacji z pacjentem. A tej relacji właśnie ten system nas pozbawia – a wraz z nią sensu naszej profesji. To tylko pokazuje, jak bardzo brak jest jednolitej przemyślanej strategii na zdrowie w Polsce. Robione jest coś, co pozornie pomaga, bo nie jest dostrzegany szerszy kontekst.

Ponadto nie oszukujmy się: model opieki indywidualnej mógłby stanowić realną szansę — o ile farmaceuta miałby pełny i nieograniczony dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta. W praktyce jednak to scenariusz nierealny dla większości z Nas. Pełny dostęp do dokumentacji wymaga inwestycji w systemy informatyczne, porozumień z placówkami medycznymi i zmian legislacyjnych — nakładów, które będą opłacalne jedynie dla promila praktyk (0,000x...), a nie dla setek czy tysięcy małych aptek. Każda indywidualna praktyka wymaga kapitału, czasu i stałego wsparcia organizacyjnego — bez tego jest skazana na bycie niszowym, a nie powszechnym rozwiązaniem.

Do tego dochodzi brutalna ekonomia dostępności: w sytuacji rozproszonej realizacji recept wygrają ci, którzy mają zasoby logistyczne i możliwość zapewnienia ciągłości asortymentu. Apteki, które nie będą miały dostępności — mimo chęci świadczenia usług — stracą pacjentów i obroty. Pamiętajmy, że model apteki opiera się na marży, koszyku zakupowym i refundowanych usługach; apteki z gorszą dostępnością nie będą generować przychodów koniecznych do utrzymania personelu i inwestycji. Nie wspominając o braku szerokiego wachlarzu refundowanych usług. W efekcie małe, lokalne podmioty padną „jak muchy po deszczu", a rynek skoncentruje się w rękach kilku graczy z przewagą logistyczną — dokładnie to, czego się wszyscy obawiają.

Konkluzja jest prosta: bez realnego dostępu farmaceutów do dokumentacji medycznej i bez mechanizmów wyrównujących dostępność leków, model „e-recepty w wielu aptekach" oznacza nie reformę opieki, lecz systemową dekapitację lokalnej farmacji i masowe utraty miejsc pracy.

 

Piśmiennictwo

1. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and Responsibilities in Pharmaceutical Care. Am J Hosp Pharm. 1990;47(3):533–43. doi: 10.1093/ajhp/47.3.533. PMID: 2316538.
2. Cipolle CL, Cipolle RJ, Strand LM. Consistent standards in medication use: the need to care for patients from research to practice. J Am Pharm Assoc (2003). 2006;46(2):205–12. doi: 10.1331/154434506776180720. PMID: 16602230.
3. Strand LM, Cipolle RJ, Morley PC, Frakes MJ. The impact of pharmaceutical care practice on the practitioner and the patient in the ambulatory practice setting: twenty-five years of experience. Curr Pharm Des. 2004;10(31):3987–4001. doi: 10.2174/1381612043382576. PMID: 15579084.